Los cofactores que pueden ocasionar el cáncer de cérvix incluyen todo compromiso del sistema inmunológico o deficiencia del mismo como el HIV ó VIH., el síndrome de inmunodeficiencia adquirida ó SIDA, el uso de medicamentos inmunosupresores, el tabaquismo, el bajo nivel sociocultural implica una mala calidad de la alimentación la cual se asocia a la gran cantidad de partos que tienen las mujeres de menor nivel educativo, económico y social.
Uno de los más importantes factores de riesgo es la carga viral del VPH y por último la causa más frecuente y prevenible es la pérdida del seguimiento colposcópico o controles adecuados de las pacientes con displasia cervical e infección por VPH (denominado "lack of screenning" en inglés).
Otro factor de riesgo importante es el inicio de vida sexual temprana (edad del primer coito en la adolescencia), en las mujeres una infección de células muy inmaduras del cérvix es un factor de alto riesgo, puesto que el virus actúa de una forma más agresiva, estas mujeres pueden permanecer sin tener síntomas durante muchos años, pero terminar con un cáncer si no se descubren a tiempo las lesiones precancerosas; en ocasiones a pesar de estarse realizando el Papanicolaou debido a la posibilidad de error en la detección de las lesiones de pequeña extensión y por lo tanto el reporte del Papanicolaou nos dice que no hay enfermedad cuando en realidad ya iniciaron los primeros cambios en pequeñas áreas del cérvix.
La infección en fase de latencia por el virus del papiloma humano es una etapa teórica de la enfermedad, la cual ellos vigilaron durante 10 años (Schiffman y cols), encontrando una carga viral muy baja por lo cual los pacientes no contagian la enfermedad y no tienen riesgo de desarrollar cáncer, además no existen lesiones displásicas visibles por colposcopía ó Papanicolaou.
Como una reactivación del virus es posible en esta etapa, esto puede afectar los planes de seguimiento de los pacientes. Yo considero que es altamente recomendable que toda paciente que halla padecido de una infección por vph clínica (condilomas acuminados o verrugas genitales, asociados a VPH de alto riesgo) y una infección subclínica (condilomas planos ó lesiones visibles solamente con la aplicación de ácido acético y bajo visión del microscopio llamado colposcopio) lleven un control colposcópico anual durante 8 años, por lo menos, para evitar cualquier riesgo y detectar alguna reactivación oportunamente.
Esta forma de control preventivo puede resultar muy costosa para los sistemas de salud en todos los países por lo que no la llevan a cabo y prefieren darle seguimiento por un simple Papanicolaou de acuerdo al costo/beneficio de los programas de detección del cáncer, además que la Colposcopía en manos de médicos sin experiencia tiene poca especificidad, lo cual ocasiona sobre-diagnósticos y tratamientos innecesarios.
De acuerdo a información proporcionada por los doctores Cox y Guido en la misma "Reunión Bianual de Colposcopía del 2002", en Estados Unidos de Norteamérica (US), se reportan anualmente 2 millones de Papanicolaous con sospecha de infección por dicho virus lo cual ocasiona mucha ansiedad en éstas pacientes. De esas pacientes que son enviadas a estudio de colposcopía, un millón tiene realmente una lesión escamosa intraepitelial cervical de bajo grado (LSIL), 300,000 mujeres presentan una lesión escamosa intraepitelial cervical de alto grado (HSIL) y en 15,000 mujeres se encontró un cáncer invasor.
Con las cifras de Papanicolaous anteriores y conociendo el problema de salud pública, la carga emocional y en ocasiones el conflicto de pareja que representa esta enfermedad, tanto en los Estados Unidos de Norteamérica, México y otros países, es conveniente que la calidad del Papanicolaou tradicional sea mejorado en su sensibilidad y especificidad, como es el caso del llamado Thin Pre Pap o nuevo Papanicolaou de capa delgada el cual nos permite tener una muestra de mejor calidad, así como material celular disponible para analizar la presencia de anticuerpos anti-HPV mediante la técnica de PCR y por hibridación in situ la cual tiene una precisión cercana al 80 % (es posible que mujeres enfermas con VPH tengan una prueba negativa) para ser usadas en caso de que el reporte del Papanicolaou tenga dudas en el diagnóstico, como son los casos de alteración inflamatoria crónica (ASCUS), combinando ambos métodos se incrementa el margen de seguridad y se pueden seleccionar a las pacientes que ameritan una valoración por un ginecólogo colposcopista bien entrenado, ya que la falta de experiencia disminuye la especificidad de la colposcopía (porque se realizan sobre diagnósticos) realizando tratamientos agresivos que pueden afectar la fertilidad de las mujeres jóvenes.
Existe un gran directorio de miles de médicos afiliados a la Sociedad Americana de Colposcopía y Patología Cervical que se abrevia en inglés ASCCP, de estos solo 78 miembros de la misma han aprobado el examen de control de calidad para obtener un certificado de reconocimiento sobre experiencia avanzada en colposcopía, y se abrevia CRA. En todo el mundo se esta actualmente reglamentando con firmeza el control de calidad en la enseñanza y ejercicio profesional en ésta nueva disciplina la cual ya tiene normas claras redactadas por la Organización Mundial de la Salud desde 1993, en cuanto a los requisitos necesarios para entrenarse en colposcopía adecuadamente.
Por diversos estudios ya publicados sabemos que el 82.9% (ALTS Group. Human Papillomavirus testing, J Natl Cancer Inst 2000;92:397-402) de las pacientes con Papanicolaous o Colposcopías con biopsia dirigida que confirma una displasia leve se encuentran infectadas por un virus del papiloma humano de alto riesgo oncogénico, razón por la cual no se realiza de rutina la prueba para tipificar el virus, ya que la mayoría de las pacientes tienen el virus agresivo, por lo que ante el riesgo de no llevar a cabo un seguimiento adecuado o porque posiblemente tienen más de dos de vida sexual se recomienda un tratamiento preventivo del cáncer, el cual debe ser conservador para que no afecte la fertilidad y sea realizado bajo anestesia local con mínimo riesgo.
Se recomienda que las mujeres jóvenes (menores de 24 años, en opinión de algunos expertos) con Lesiones Escamosas Intraepiteliales Cervicales de bajo grado que tienen poco tiempo de vida sexual activa y que puedan ser vigiladas sin faltar a sus citas de control por un colposcopista experto para que determine si hubo curación espontánea en el primero o segundo año después de hecho el diagnóstico. En caso de haber persistencia de la infección deberá ser tratada al igual que las lesiones de alto grado.
Las lesiones de alto grado siempre deberán ser tratadas lo antes posible porque un alto porcentaje de ellas progresan a cáncer si no reciben un tratamiento adecuado. En México (La Norma Oficial Mexicana) y en otros países con alta prevalencia (porcentaje de pacientes infectados con VPH) y con altas tasas de mortalidad por cáncer cérvico uterino, todas las mujeres con Lesiones Escamosas Intraepiteliales Cervicales de bajo grado (displasia leve) que se puede perder en el tratamiento o vigilancia o tengan más de dos años de padecer la infección por VPH se les recomienda un tratamiento conservador realizado por un ginecólogo colposcopista para que destruya con precisión las lesiones y las células inmaduras con riesgo de cáncer en caso de que estas células persistan y sean re-infectadas; esto último para destruir el campo fértil del cáncer.
El médico colposcopista experto puede destruir con precisión las lesiones asociadas al virus localizadas en la piel y mucosas de genitales, con lo cual logra bajar la carga viral al máximo (entre más baja sea la carga viral residual son mayores las posibilidades de eliminación de la infección del virus, por lo que la experiencia del médico en el uso de ésta tecnología hace posible que el éxito sea de un 90 % si se hace adecuadamente o tan malo con una tasa de éxito menor al 50% si el procedimiento es realizado ineficientemente.
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