Historia Natural de la Infección por Virus del Papiloma Humano

• El trabajo presentado por el Dr. Mark Schiffman en la reunión bianual de la ASCCP (American Society For Colposcopy and Cervical Pathology) nos confirma información, sobre los conocimientos y experiencias previas sobre la capacidad de formación de cáncer de cérvix por dicho virus.

  Quienes trabajan como expertos en ésta nueva disciplina de la medicina (colposcopía y patología del tracto genital inferior) utilizan sus conocimientos y técnicas quirúrgicas conservadoras y modernas, para prevenir y curar el cáncer de cérvix en su etapa inicial.

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Los expertos en esto piensan que la evolución de la infección por el HPV ó VPH como un proceso gradual y con imposibilidad de calcular el tiempo en meses o años de duración desde la fecha del contagio de la infección hasta la displasia y posteriormente que ésta avance, para que se desarrolle finalmente un cáncer invasor; ya que algunas veces la evolución es muy rápida (pocos meses) y se brinca algunas etapas, en otras ocasiones pasan los años y nunca progresa a cáncer. Hay otros casos con eliminación completa y de por vida de dicha infección por VPH. En el trabajo antes mencionado se estudiaron 20,000 pacientes con Papanicolaous en Pórtland Kaiser, otras 9,000 pacientes con alto riesgo de cáncer cervical en Guanacaste, Costa Rica y además se estudiaron otras 5,000 mujeres con Papanicolaous que presentaba alteración inflamatoria crónica inespecífica, abreviada como ASCUS y/ó displasia leve de cérvix también llamada Lesión Escamosa Intraepitelial Cervical de Bajo Grado, abreviada como LSIL.

El VPH o HPV es un virus mucoso trópico (afecta piel y mucosas de labios genitales, vagina, vulva, ano, etc.) que puede ser transmitido de diferentes formas, dependiendo del tipo del virus y de su localización. Se conocen más de 100 tipos diferentes de virus del papiloma humano (VPH) ó en inglés denominado human papiloma virus (HPV) de los cuales 40 tipos son genitales o afectan de preferencia dicha zona y se ha demostrado que el comportamiento sexual de las personas, como es el tener varias parejas sexuales (promiscuidad) multiplica el riesgo de contagio de la misma enfermedad y por tanto de que la mujer tenga una lesión precancerosa, la que de no recibir un tratamiento a tiempo pueda progresar a cáncer en un 30 % de las mujeres infectadas (estadísticas publicadas en otras clínicas de displasias); el otro 30 a 50% puede llegar a tener curación espontánea durante los primeros dos años del contagio de la enfermedad y un 20 % de las mujeres infectadas puede permanecer toda su vida con displasia leve de cérvix ó lesión escamosa intraepitelial de bajo grado sin cáncer pero con posibilidad de contagiar la enfermedad a sus parejas sexuales. Hasta el momento no podemos determinar:

• Quienes van a progresar a cáncer
• Quienes permanecerán infectadas por dicho virus sin riesgo de cáncer
• Quienes se curarán espontáneamente de la infección viral.

Se busca encontrar en el futuro próximo una forma de medir y combinar con precisión todos los factores de riesgo de cáncer para poder predecir los resultados oncogénicos del virus del papiloma humano sobre las pacientes infectadas individualizando cada caso y por tanto poder tratar a las pacientes con alto riesgo de desarrollar un cáncer, a pesar de tener una lesión escamosa intraepitelial de bajo grado sin necesidad de esperar dos años para saber si hay curación espontánea como algunos médicos colposcopistas proponen, la actual clasificación solo mide el estado actual de la gravedad de la displasia pero no predice su evolución futura y con la nueva clasificación sobre riesgo biológico, tendremos la posibilidad de detectar y tratar a menor numero de pacientes con un alto valor predictivo, sin arriesgar a mujeres que teniendo una lesión escamosa de bajo grado tienen un alto riesgo biológico de desarrollar cáncer, debido a otros cofactores para el cáncer.

En el siglo XXI ya contamos con la prueba de captura de híbridospara determinar si el virus que afecta al paciente es de alto o bajo grado oncogénico y también contamos con la prueba oncogén p16 la cual nos permite dar un pronóstico para quien padece lesiones de bajo grado (Displasias leve o NIC ) y tener infección por VPH de alto grado oncogénico. Pero no se ha definido correctamente como hacer dicho procedimiento hasta la fecha, solamente podemos hablar de virus de alto riesgo oncogénico y de lesiones displásicas de alto y bajo grado, pero no podemos conocer el comportamiento futuro de estas lesiones en cada paciente porque no podemos evaluar con precisión como afectarán los otros cofactores oncogénicos en cada paciente, para poder clasificar el verdadero riesgo biológico de cáncer.

Mediante el trabajo del Instituto Nacional de Cáncer del Dr. Mark Schiffman, mediante una prueba que detecta las partículas virales (DNA viral) del VPH llamada PCR (prueba altamente precisa pero costosa) demostró que las pacientes sí se pueden curar definitivamente de la infección ocasionada por el virus del papiloma humano. También se demostró que la persistencia del virus tipo 16 por más de 4 años se asocia con gran frecuencia al desarrollo de lesiones de alto grado y por lo tanto a un cáncer de cérvix. Esto concuerda con estudios previos publicados en Papiloma Virus Reports (2001; 12:119-123)

Durante el estudio de Schiffman se les dio seguimiento a 219 pacientes por 5 a 6 años, en Guanacaste, Costa Rica, cuando las pacientes progresaron a lesión escamosa intraepitelial cervical de alto grado fue necesario realizar un tratamiento conservador. El resultado fue que:

• 101 pacientes eliminaron el virus totalmente (46.11 %)
• 10 pacientes (4.5%) persistieron con infección viral pero sin displasia
• 4 pacientes (1.8%) persistieron con infección por virus y con lesión de bajo grado o displasia leve en cérvix

POR LO TANTO:

• El 52 % no tuvieron riesgo de cáncer
• 35 pacientes (15.98 %) continuaron con la infección y progresaron a displasia moderada
• 59 pacientes (26.94%) con infección persistente progresaron a cáncer in situ
• 10 pacientes (4.56%) progresaron directamente sin etapas precancerosas hasta un cáncer invasor (evolución fulminante a cáncer).

El total de pacientes con displasia moderada y displasia severa ó cáncer in situ son 94 pacientes, las cuales tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer si no reciben un tratamiento oportuno (42.92 %), y a pesar del seguimiento estrecho hubo 10 pacientes (4.5 % de los casos) que desarrollaron un cáncer invasor de rápida evolución que no pasaron por el típico camino de displasia leve, moderada y posteriormente a una displasia severa; pasando de una displasia leve hasta el cáncer invasor de forma rápida.

Lo cual nos hace pensar que hay pocos casos de evolución muy rápida, fuera de lo esperado y que se deberán tomar las precauciones e información necesaria para evitar dichas situaciones inesperadas.

Podemos concluir con que: EL 47.48 % TIENEN UN ALTO RIESGO DE DESARROLLAR UN CANCER INVASOR DE CERVIX SI NO SON TRATADAS OPORTUNAMENTE.

Los cofactores que pueden ocasionar el cáncer de cérvix incluyen todo compromiso del sistema inmunológico o deficiencia del mismo como el HIV ó VIH., el síndrome de inmunodeficiencia adquirida ó SIDA, el uso de medicamentos inmunosupresores, el tabaquismo, el bajo nivel sociocultural implica una mala calidad de la alimentación la cual se asocia a la gran cantidad de partos que tienen las mujeres de menor nivel educativo, económico y social. Uno de los más importantes factores de riesgo es la carga viral del VPH y por último la causa más frecuente y prevenible es la pérdida del seguimiento colposcópico o controles adecuados de las pacientes con displasia cervical e infección por VPH (denominado "lack of screenning" en inglés). Otro factor de riesgo importante es el inicio de vida sexual temprana (edad del primer coito en la adolescencia), en las mujeres una infección de células muy inmaduras del cérvix es un factor de alto riesgo, puesto que el virus actúa de una forma más agresiva, estas mujeres pueden permanecer sin tener síntomas durante muchos años, pero terminar con un cáncer si no se descubren a tiempo las lesiones precancerosas; en ocasiones a pesar de estarse realizando el Papanicolaou debido a la posibilidad de error en la detección de las lesiones de pequeña extensión y por lo tanto el reporte del Papanicolaou nos dice que no hay enfermedad cuando en realidad ya iniciaron los primeros cambios en pequeñas áreas del cérvix.

La infección en fase de latencia por el virus del papiloma humano es una etapa teórica de la enfermedad, la cual ellos vigilaron durante 10 años (Schiffman y cols), encontrando una carga viral muy baja por lo cual los pacientes no contagian la enfermedad y no tienen riesgo de desarrollar cáncer, además no existen lesiones displásicas visibles por colposcopía ó Papanicolaou. Como una reactivación del virus es posible en esta etapa, esto puede afectar los planes de seguimiento de los pacientes. Yo considero que es altamente recomendable que toda paciente que halla padecido de una infección por vph clínica (condilomas acuminados o verrugas genitales, asociados a VPH de alto riesgo) y una infección subclínica (condilomas planos ó lesiones visibles solamente con la aplicación de ácido acético y bajo visión del microscopio llamado colposcopio) lleven un control colposcópico anual durante 8 años, por lo menos, para evitar cualquier riesgo y detectar alguna reactivación oportunamente. Esta forma de control preventivo puede resultar muy costosa para los sistemas de salud en todos los países por lo que no la llevan a cabo y prefieren darle seguimiento por un simple Papanicolaou de acuerdo al costo/beneficio de los programas de detección del cáncer, además que la Colposcopía en manos de médicos sin experiencia tiene poca especificidad, lo cual ocasiona sobre-diagnósticos y tratamientos innecesarios.

De acuerdo a información proporcionada por los doctores Cox y Guido en la misma "Reunión Bianual de Colposcopía del 2002", en Estados Unidos de Norteamérica (US), se reportan anualmente 2 millones de Papanicolaous con sospecha de infección por dicho virus lo cual ocasiona mucha ansiedad en éstas pacientes. De esas pacientes que son enviadas a estudio de colposcopía, un millón tiene realmente una lesión escamosa intraepitelial cervical de bajo grado (LSIL), 300,000 mujeres presentan una lesión escamosa intraepitelial cervical de alto grado (HSIL) y en 15,000 mujeres se encontró un cáncer invasor.

Con las cifras de Papanicolaous anteriores y conociendo el problema de salud pública, la carga emocional y en ocasiones el conflicto de pareja que representa esta enfermedad, tanto en los Estados Unidos de Norteamérica, México y otros países, es conveniente que la calidad del Papanicolaou tradicional sea mejorado en su sensibilidad y especificidad, como es el caso del llamado Thin Pre Pap o nuevo Papanicolaou de capa delgada el cual nos permite tener una muestra de mejor calidad, así como material celular disponible para analizar la presencia de anticuerpos anti-HPV mediante la técnica de PCR y por hibridación in situ la cual tiene una precisión cercana al 80 % (es posible que mujeres enfermas con VPH tengan una prueba negativa) para ser usadas en caso de que el reporte del Papanicolaou tenga dudas en el diagnóstico, como son los casos de alteración inflamatoria crónica (ASCUS), combinando ambos métodos se incrementa el margen de seguridad y se pueden seleccionar a las pacientes que ameritan una valoración por un ginecólogo colposcopista bien entrenado, ya que la falta de experiencia disminuye la especificidad de la colposcopía (porque se realizan sobre diagnósticos) realizando tratamientos agresivos que pueden afectar la fertilidad de las mujeres jóvenes. Existe un gran directorio de miles de médicos afiliados a la Sociedad Americana de Colposcopía y Patología Cervical que se abrevia en inglés ASCCP, de estos solo 78 miembros de la misma han aprobado el examen de control de calidad para obtener un certificado de reconocimiento sobre experiencia avanzada en colposcopía, y se abrevia CRA. En todo el mundo se esta actualmente reglamentando con firmeza el control de calidad en la enseñanza y ejercicio profesional en ésta nueva disciplina la cual ya tiene normas claras redactadas por la Organización Mundial de la Salud desde 1993, en cuanto a los requisitos necesarios para entrenarse en colposcopía adecuadamente.

Por diversos estudios ya publicados sabemos que el 82.9% (ALTS Group. Human Papillomavirus testing, J Natl Cancer Inst 2000;92:397-402) de las pacientes con Papanicolaous o Colposcopías con biopsia dirigida que confirma una displasia leve se encuentran infectadas por un virus del papiloma humano de alto riesgo oncogénico, razón por la cual no se realiza de rutina la prueba para tipificar el virus, ya que la mayoría de las pacientes tienen el virus agresivo, por lo que ante el riesgo de no llevar a cabo un seguimiento adecuado o porque posiblemente tienen más de dos de vida sexual se recomienda un tratamiento preventivo del cáncer, el cual debe ser conservador para que no afecte la fertilidad y sea realizado bajo anestesia local con mínimo riesgo. Se recomienda que las mujeres jóvenes (menores de 24 años, en opinión de algunos expertos) con Lesiones Escamosas Intraepiteliales Cervicales de bajo grado que tienen poco tiempo de vida sexual activa y que puedan ser vigiladas sin faltar a sus citas de control por un colposcopista experto para que determine si hubo curación espontánea en el primero o segundo año después de hecho el diagnóstico. En caso de haber persistencia de la infección deberá ser tratada al igual que las lesiones de alto grado.

Las lesiones de alto grado siempre deberán ser tratadas lo antes posible porque un alto porcentaje de ellas progresan a cáncer si no reciben un tratamiento adecuado. En México (La Norma Oficial Mexicana) y en otros países con alta prevalencia (porcentaje de pacientes infectados con VPH) y con altas tasas de mortalidad por cáncer cérvico uterino, todas las mujeres con Lesiones Escamosas Intraepiteliales Cervicales de bajo grado (displasia leve) que se puede perder en el tratamiento o vigilancia o tengan más de dos años de padecer la infección por VPH se les recomienda un tratamiento conservador realizado por un ginecólogo colposcopista para que destruya con precisión las lesiones y las células inmaduras con riesgo de cáncer en caso de que estas células persistan y sean re-infectadas; esto último para destruir el campo fértil del cáncer. El médico colposcopista experto puede destruir con precisión las lesiones asociadas al virus localizadas en la piel y mucosas de genitales, con lo cual logra bajar la carga viral al máximo (entre más baja sea la carga viral residual son mayores las posibilidades de eliminación de la infección del virus, por lo que la experiencia del médico en el uso de ésta tecnología hace posible que el éxito sea de un 90 % si se hace adecuadamente o tan malo con una tasa de éxito menor al 50% si el procedimiento es realizado ineficientemente.

Es el sistema inmunológico del paciente quien al final de cuentas termina eliminando el virus del cuerpo humano (clearence viral). En ocasiones quedan pequeñas partículas virales sin riesgo de cáncer y contagio lo que llamamos "fase de latencia" de la enfermedad por VPH. Por último puede que la infección subclínica del virus del papiloma humano persista en los genitales con posibilidad de que este paciente infecte a nuevas parejas sexuales, por lo que es muy importante educar a los pacientes y especificarles en que etapa de la enfermedad se encuentran y cuales son sus responsabilidades y riesgos, para evitar que se contagien a las nuevas parejas sexuales. La diferencia entre infección subclínica o fase de latencia, se determina cuando un colposcopista experto revisa el tracto genital inferior incluyendo la región anal y perianal de los pacientes y en caso de no encontrar condilomas planos o acuminados se diagnóstica como fase de latencia.